Souscription iac - Watinco assurances équestres

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Demande de contrat d'assurance accidents corporels du cavalier

titulature*

Mademoiselle
Madame
Monsieur

nom et prénom du preneur d'assurance*

date de naissance*

adresse*

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fax

adresse email couramment utilisée

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Je souhaite souscrire à une assurance individuelle accidents d'équitation*

à mon nom
au nom de :

nom et prénom de la personne à couvrir si ce n'est pas vous-même *

date de naissance*

adresse*

code postal et localité

ETAT PHYSIQUE : l’assuré souffre-t-il actuellement d’une infirmité ou maladie de nature à aggraver le risque ou toute autre atteinte importante à l’intégrité physique ?

Oui
Non

si oui laquelle ?

Antécédents : accidents antérieurs avec dates

circonstances de ces accidents :

taux d'invalidité et séquelles

Disposez-vous de toutes les informations nécessaires pour prendre la décision de souscrire ?*

oui
non

je souhaite recevoir plus d'infos concernant :

en conclusions : je dispose de toutes les informations nécessaires pour prendre la décision de souscrire*

oui
non

1- ce formulaire n'est pas une demande de devis mais un engagement à souscrire à l'assurance. Si à la réception du contrat celui-ci ne devait vous convenir, vous pourrez y renoncer en nous en avertissant par écrit dans les 10 jours, sans frais ni engagement.
2- vous attestez avoir connaissance que toute omission ou inexactitude intentionnelle est sanctionnée par la nullité du contrat avec effect rétroactif

commentaires ou remarques

J'accepte que les réponses à toutes les questions qui précèdent soient sauvegardées dans le fichier clients de Watinco. Aucune de ces données ne sera transmise à des tiers à l'exception des assureurs concernés.

oui
non

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