Horselife-formulaire de souscription - Watinco assurances équestres
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1ère souscription à une assurance coliques chirurgicales
De quel groupement ou association êtes-vous membre ?*
N° d'affiliation*
Nom*
Prénom*
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Code postal*
Localité*
N° de tel*
email*
Nom du cheval*
Sexe*
jument
étalon
hongre
Année de naissance*
Robe*
N° de puce*
Valeur actuelle de votre cheval*
Déjà assuré en 2017*
oui
non
Je soussigné, atteste sur l'honneur qu'à ma connaissance, le cheval n'a jamais souffert de coliques ou autre problème intestinal ou digestif*
oui
non
j'ai lu et j'accepte les nouvelles conditions générales Horselife 2018*
oui
non
que toutes les données fournies sont correctes et qu'aucune information, qui pourrait influencer l'assurance, n'est retenue*
oui
non
je prends connaissance du délai de carence de 30 jours comme stipulé dans les conditions générales, délai durant lequel mon cheval n'est pas assuré suite à une nouvelle souscription*
oui
non
j'accepte que la correspondance soit envoyée à mon adresse mail*
oui
non
commentaires ou questions
J'accepte que les réponses à toutes les questions qui précèdent soient sauvegardées dans le fichier clients de Watinco. Aucune de ces données ne sera transmise à des tiers à l'exception des assureurs concernés.
oui
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