Horselife-formulaire de souscription

De quel groupement ou association êtes-vous membre ?

N° d'affiliation

Nom*

Prénom*

Adresse*

Code postal*

Localité*

N° de tel*

email*

Nom du cheval*

Sexe*

jument
étalon
hongre

Année de naissance*

Robe*

N° de puce*

Valeur actuelle de votre cheval*

Déjà assuré en 2019*

oui
non

Je soussigné, atteste sur l'honneur qu'à ma connaissance, le cheval n'a jamais souffert de coliques ou autre problème intestinal ou digestif*

oui
non

j'ai lu et j'accepte les nouvelles conditions générales Horselife 2020*

oui
non

que toutes les données fournies sont correctes et qu'aucune information, qui pourrait influencer l'assurance, n'est retenue*

oui
non

je prends connaissance du délai de carence de 30 jours comme stipulé dans les conditions générales, délai durant lequel mon cheval n'est pas assuré suite à une nouvelle souscription*

oui
non

j'accepte que la correspondance soit envoyée à mon adresse mail*

oui
non

commentaires ou questions

J'accepte que les réponses à toutes les questions qui précèdent soient sauvegardées dans le fichier clients de Watinco. Aucune de ces données ne sera transmise à des tiers à l'exception des assureurs concernés.

oui
non